留学生和移民必备 | 帮你搞懂美国看病和医疗保险术语！

许多留学生在美国就医并处理医疗账单以及保险理赔时，通常会对医学与保险行业特有的英文术语感到困惑。在此，我们为您整理了一系列涉及北美医疗体系和保险事务的专业词汇，帮大家更深入地了解美国医疗与保险领域。

PPO 是 Preferred Provider Organization（优选医疗机构）的缩写，是一种医疗保险计划或医疗服务组织的类型。PPO 计划为参与者提供更大的灵活性和选择权，但同时也有一些限制。

PPO 计划为受保人提供了一个医疗服务提供者的网络（Network）。受保人可以选择在网络内或网络外的任何医生和医院，包括家庭医生和专科医生。PPO 的灵活性在于受保人可以自行选择专科，不需要家庭医生的转诊（Referral）。但若受保人选择网络外的医疗服务提供者，可能需要支付更高的费用。因为 PPO 灵活性高，保费也较高。

HMO 计划通常要求参与者选择一个家庭医生，必须通过家庭医生的推荐才能看专科医生或进行特殊医疗检查。只有在 HMO 网络内的医生和医疗机构才能得到全额保险支付，通常不涵盖网络外的医疗服务。

HMO 计划的费用较低，包括保费和就医费用。劣势则是 HMO 计划需要转诊（Referral）才能看专科，在医生的选择上灵活性较低。

EPO 计划在某些方面类似于 HMO 和 PPO，在网络内的医生和医疗机构通常可以得到全额保险支付，而在网络外的医疗服务费用通常不被覆盖。与 HMO 不同，EPO 计划通常不要求参与者选择家庭医生。参与者可以自行选择医疗提供者，无需转诊。

总的来说，EPO 计划结合了 HMO 和 PPO 计划的某些特点。它提供了医疗网络内的灵活性，允许参与者自行选择医疗提供者，同时也强调了成本控制，通常要求在网络内就医以获得全额保险支付。

POS 计划通常要求受保人需要选择一个家庭医生，并需要转诊才能看专家，但家庭医生可为受保人转诊网络内或网络外的医生，选择网络外的医生可能需要支付更高的费用。

POS 计划结合了 HMO 和 PPO 计划的某些特点。它提供了医疗网络内的灵活性，允许参与者自行选择医疗提供者，同时也强调了成本控制，通常要求在网络内就医以获得全额保险支付。

In-Network（网络内）：当医疗提供者与特定的医疗保险计划或医疗服务组织签约，同意接受该计划提供的协议价或费用时，它们被视为在网络内。这意味着医疗保险计划通常会为在网络内接受的医疗服务支付更多的费用，而被保险人也会承担较低的费用，如共付额（Co-pay）或赔付比例（Coinsurance）。在网络内就医通常更经济实惠，也更容易获得保险支付。

Out-of-Network（网络外）：如果医疗提供者没有与特定的医疗保险计划签约，或者不同意计划的费用协议，他们被视为在网络外。在网络外就医可能导致被保险人需要支付更高的费用，因为医疗保险计划通常只支付一部分费用，而被保险人需要支付更大比例的费用，或者自行支付全部费用。因此，在网络外就医通常更昂贵。

在网络内和网络外的医疗提供者的选择通常取决于你所选择的医疗保险计划。大多数医疗保险计划都有一定的医疗服务网络，参与者可以在网络内自由选择医疗提供者，但在网络外就医可能导致费用较高。因此，了解和选择网络内的医疗提供者通常是更经济实惠的选择。但有时，在某些情况下，如紧急情况或特殊医疗需求，也可以在网络外就医，尽管费用可能较高。

这是受保人在保险公司开始支付之前需要支付的金额。如果你的自付额是 $1,000，那么你需要先支付 $1,000 的医疗费用，之后保险公司才开始支付。

高自付额（High Deductible）通常意味着较低的月保费，而较低自付额则可能意味着较高的月保费。

一般来说，身体健康的年轻人可购买高自付额计划，以减轻月保费负担。但如果你预计本年度有较高的医疗需求，则应该购买低自付额计划，以便尽快达到自付额顶限，让保险公司开始支付。

自付款的存在旨在鼓励被保险人谨慎使用医疗服务，并确保他们有一定程度的经济责任。这有助于控制医疗保险费用，并确保被保险人对医疗护理的使用是合理和必要的。不同的医疗保险计划和政策可能有不同的自付款规定，因此在选择医疗保险计划时，了解自付款的金额和规则非常重要。

Co-insurance 是一种医疗保险和健康保险中的费用分享机制，它指的是被保险人与保险公司共同分担医疗费用的一种方式。具体来说，Co-insurance 是指被保险人在医疗费用中需要承担的一部分费用，通常以一个百分比表示。

当受保人支付的费用达到自付额，但还未达到年度 Maximum out-of-pocket （最大支付限额）时，保险公司和受保人将按照百分比共同支付的医疗费用。保单里通常会写作 80/20 Co-insurance（或60/40、50/50），表示对于超出自付额的医疗费用，保险公司付 80%，投保人付 20% 。

Co-pay 全称为 Copayment，是医疗保险和健康保险中常见的费用支付方式之一。它表示被保险人在接受医疗服务时需要支付的固定金额。

共付额是被保险人在使用医疗服务时需要支付的预定金额，不受实际医疗费用的影响。例如，如果 Co-pay 为 25 美元，那么每次看医生或接受其他医疗服务时，你都需要支付 25 美元。

共付额与赔付比例和自付额有所不同。赔付比例是一个百分比，表示被保险人需要承担医疗费用的一部分，而自付额是在年度周期内需要自己支付的费用。共付额是一个固定金额，不受医疗费用的影响。

最大支付限额是指在一个保险期间内（通常是一年），受保人需要支付的医疗费用的最高金额。一旦达到这个金额，保险公司将支付所有超出该金额的合格医疗费用。假设你的最大支付限额是 $10,000 。在一个保险期间内，你支付的 Deductible + Co-pay + Co-insurance 达到了 $10,000 后，保险公司将支付剩余的所有合格医疗费用，直到保险期结束。

由于《平价医疗法》（Affordable Care Act）的规定，大多数医保计划都有最大支付限额，以保护消费者不会因高昂的医疗费用而面临财务困境。

当你或家庭成员接受医疗服务时，你的保险公司会发送给你一份文档，详细说明了为你提供的服务、保险公司支付了多少、以及你可能需要支付的费用。这不是正式的账单，但金额与最终账单相差无几。受保人收到 EOB 时无需支付。

很多人在携带保险卡去看医生之后，都会在信箱和保险网站上收到这份 EOB。这不是缴费单，只是一个通知，让受保人知道保险公司帮你赔付了多少费用，以及自己需要支付的剩余费用。

这是指在你购买或加入健康保险计划之前已经存在的健康状况或疾病。在某些保险计划中，有既往病史的人可能会被拒绝覆盖或被要求支付更高的保费。但《平价医疗法》（Affordable Care Act）规定，保险公司不得拒绝有 Pre-existing Condition 的人投保。

这是指医疗保险计划为处方药提供的覆盖范围。这种覆盖范围可以帮助降低处方药的费用。不同的保险计划可能有不同的「药物清单」或「优选药物清单」，这些清单列出了保险计划覆盖的处方药。有些处方药若不在保险覆盖范围内的话，自费的费用相当之高。

健康储蓄账户（HSA）是一种允许个人为未来的医疗费用储蓄的税收优惠账户。为了能够为 HSA 存款，受保人必须拥有一个「高自付额健康计划」（HDHP）。多高为之 「高自付额」呢？以 2024 年来说，自付额达到 $1,600/人（$3,200/家庭），为高自付额健康计划。当我们说一个健康保险计划是「HSA Compliant」时，意思是购买这个计划后，受保人可向 HSA 帐户存款。

这是指保险公司在保单持有人的一生中，对某些情况愿意支付的医疗费用的最大金额。一旦达到这个限额，保险公司将不再为该保单持有人的医疗费用支付任何费用。

在美国，《平价医疗法案》（Affordable Care Act）禁止了健康保险对大多数保险计划的终身限额。这意味着，对于大多数新的健康保险计划，保险公司不得设置终身支付上限。

然而，在某些情况下，例如某些特定类型的保险或老的保险计划，可能仍然存在终身限额。因此，当购买或续订健康保险时，了解任何可能的限额是很重要的。

急诊室是给遇到生命危险的患者开设的。如果遇到了非常危急的情况，比如车祸等，请立即拨打 911 或者直奔 ER。但是假如情况不是很严重，就不要轻易去急诊室。如非生命垂危的情况一般要等待很久，而且费用非常昂贵。平常突然感觉不舒服的话，可以去Urgent Care/Walk in Clinic 等。