前言 
猴痘是一种以皮肤出疹为特征、类似于天花的罕见病毒性人畜共患病，而在本轮疫情暴发前，主要发生在中非和西非靠近热带雨林的偏远地区，临床上人类出现的症状与过去在天花患者身上所看到的相似，但症状比较轻微，除人与猴外，其他非人类灵长类动物和啮齿类动物 (例如松鼠、冈比亚袋鼠、睡鼠等) 都可感染。

猴痘病毒属于痘病毒中的正痘病毒 (Orthopox)属，与天花病毒同属。痘病毒是人类最早认识并深受其害的病毒家族，猴痘病毒呈长方形，基因组为双链 DNA，长约 197kb，基因组末端包含一个相同但方向相反的末端反向重复序列，基因组中鸟嘌呤+胞嘧啶的含量很低，约占 33%。

猴痘是一种自限性疾病，意味着无需治疗，患者会自己痊愈。然而根据病毒的暴露程度，患者的健康状况和并发症的严重程度，严重患者也可能死亡。猴痘病毒共有两个不同的遗传进化分支—— 中非（刚果盆地）分支和西非分支。其中西非分支病死率约为 1% - 3.6%；中非分支历史上引起的疾病更严重，病死率约为 10.6%，并被认为更具传染性。到目前为止，这两个分支的地理区域界线一直在中非的喀麦隆 (Cameroon)，这是唯一同时存在两种病毒分支的国家，近期在全球多地暴发的猴痘疫情中，感染者所携带的病毒基因组序列已分析出来，初步显示属于温和的西非分支。


传播方式 
猴痘传染性相对较弱，远逊于天花病毒，主要有几种方式: 


  1. 被已感染的动物咬伤，或通过直接接触受感染动物的血液、体液、皮肤或黏膜伤口，食用未煮熟的感染动物等。
  2. 人与人之间的传播主要是通过接触呼吸道分泌物、感染者的皮肤损伤或被污染的物体，此次猴痘病例中有”通过性传播”的情况。
  3. 通过飞沫呼吸道颗粒直接传播通常需要较长时间的面对面接触，一般认为是在直接的、长时间面对面的接触中，通过含病毒的大量呼吸道飞沫在传播。
  4. 病毒能够通过胎盘从母亲传给胎儿 (垂直感染)。目前尚不确定猴痘是否存在性传播途径，仍有待更多研究证实。


体征和症状 
猴痘通常是一种自限性疾病，症状持续 2 至 4 周。严重病例多见于儿童，并且与病毒暴露程度、患者健康状况和并发症的性质有关，具有免疫缺陷基础疾病的患者，可能会导致更严重的结果。虽然接种天花疫苗在过去具有大约 85%的保护作用，但在今天，由于在消灭天花后，全球范围内停止了天花疫苗接种，所以 40 至 50 岁以下的人（取决于国家）基本上不具备免疫力，可能更容易被感染猴痘。


猴痘的潜伏期（从被感染到出现症状的间隔）通常为 6 - 13 天，也可以达到 5 - 21 天。


感染期可分为两个阶段： 

  • 入侵期（持续 0 - 5 天）：症状为发热、剧烈头痛、淋巴结肿胀、背痛、肌肉酸痛和身体虚弱。
  • 皮疹期 (出现发烧后 1-3 天内开始) ：皮疹通常在出现发烧后 1-3 天内开始，影响面部（95%的病例）、手掌和脚掌（75%的病例）。同样受影响的还有口腔黏膜（约 70%的病例）、生殖器（30%的病例）和眼睛的结膜及角膜（20%的病例）。皮疹发展的顺序为从斑疹（基底平坦的损伤）→ 丘疹（略微凸起的坚硬损伤）→ 囊泡（充满透明液体的损伤）→ 脓疱（充满淡黄色液体的损伤）→ 变干并脱落的干痂。在严重的情况下，损伤可以合并，直到大片皮肤脱落。
  • 并发症 ：包括继发感染、支气管肺炎、脓毒症、脑炎以及可造成视力丧失的角膜后遗症感染。
无症状感染的规模目前仍需要更多数据来分析研究。



诊断方式
1. 首先考虑临床鉴别诊断是否为其它皮疹疾病，如水痘、麻疹、细菌性皮肤感染、疥疮、梅毒以及与药物相关的过敏。猴痘入侵期（前 0 - 5 天）的淋巴结肿胀可以作为区分猴痘、水痘、天花的临床特征。


2. 世界卫生组织建议，猴痘的确认取决于标本类型和质量以及实验室检测方式，聚合酶链反应 (rt-PCR) 兼具准确性和敏感性，是实验室检测的首选方法。为此，猴痘的最佳诊断样本应取自皮肤损伤处——来自囊泡和脓疱的顶部或液体以及干燥结痂。


3. 可通过电子显微镜或实验室培养，从皮损标本中分离出猴痘病毒

由于正痘病毒在血清学上具有交叉反应性，抗原和抗体检测方法不能提供猴痘特异性确认。因此在资源有限的情况下，不建议将血清学和抗原检测方法用于诊断或病例调查。此外，最近或很久前接种过牛痘疫苗（例如，在消灭天花之前接种疫苗的任何人，或者由于风险较高而最近接种疫苗的人，例如正痘病毒实验室人员），可能会导致抗原和抗体检测假阳性结果。


预防及疫苗接种

一般预防措施: 


1. 常见的家用消毒剂可以杀死猴痘病毒 


2. 避免接触可能携带病毒的动物 


3. 接触已感染的人或动物后，应以肥皂水洗手或使用含酒精的洗手液

 
4. 避免食用或处理野生动物或野味 


5. 建议不要去发生猴痘病毒感染的地区旅行


疫苗接种: 
由于正痘病毒免疫反应能够提供交叉保护，因此医疗界主要基于牛痘病毒设计天花和猴痘疫苗。
天花疫苗：根据世界卫生组织报导，观察性研究表明接种天花疫苗在预防猴痘方面的有效性约为85%，之前接种过天花疫苗可能降低猴痘病毒感染的严重程度。


猴痘疫苗： 2019 年，一种改良减毒非复制型牛痘病毒（安卡拉毒株）疫苗 JYNNEOS（又名Imvamune 或 Imvanex）被批准用于预防猴痘。该疫苗由丹麦 Bavarian Nordic 公司研发，需接种两剂，目前已获得美国 FDA 审批，并在欧洲和加拿大获得了天花/猴痘疫苗的批准，适用于 18 岁及以上成人的主动免疫接种，除了用于预防之外，在暴露后接种也有可能有助于预防疾病或减轻其严重程度。美国 CDC 建议在接触病毒 1 - 4 天内接种以预防发病，在接触 4 - 14 天内接种有可能减轻疾病症状。

治疗药物 
 Tecovirimat 是首款获批治疗天花的新药，为广谱包膜蛋白抑制剂，对全部正痘类病毒表现出良好的抗病毒活性，由 Siga Technologies 研发，2010 被 FDA 授予治疗痘病毒感染的孤儿药资格，并于2018 年获批上市，用于治疗成人和体重至少 13kg 的儿童患者，商品名为 Tpoxx。该药的抗病毒机制为通过与病毒基因结合，阻止病毒从细胞内释放，2022-05-19 FDA 批准了 TPOXX（Tecovirimat）的静脉注射剂 (IV)，用于无法吞咽胶囊的患者。


有些广谱抗 DNA 病毒药物例如 Acyclovir、Famciclovir、Penciclovir、Idoxuridine、Vidarabine、Lamivudine 等，可能是潜在的治疗药物，惟尚须进一步的验证。


此外，Cidofovir 和 Brincidofovir 在体外和实验模型中具有抗猴痘病毒活性，Brincidofovir 在 2021年被 FDA 批准上市用于治疗天花，但尚未进行猴痘的临床试验或者用于猴痘局部流行区域的病例治疗。

结语 
目前在多个猴痘爆发国家，并没有发现任何到流行地区旅行史的猴痘确诊患者和疑似病例，是非典型的，因此需要提高对猴痘的认识，并开展全面的病例发现与隔离，追踪接触者和支持性护理以限制进一步的传播。


近况

随着猴痘这种罕见疾病在全球范围内的爆发和不断蔓延，确诊病例持续在全球范围内出现。

目前在 29 个非流行国家已经确认出现猴痘病例，CDC健康专家表示，一些国家也开始报告出现明显的社区传播病例。

全球猴痘病例确诊已经超过1200例，但专家称疫情“可控”。美国约有40例疑似或确诊病例。



张继强医生
曾任洛杉矶县方仓医院医师,现任123 Medical Group 医师、Alhambra Medical University仁爱医科大学硕士／博士班教授